无痛治疗牙髓病人

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磨牙的经历让患者有意无意地害怕治疗，成为牙科障碍，有时甚至会延误病程。随着口腔治疗技术的发展和治疗范围的扩大，消除患者恐惧心理，无痛治疗牙髓病已成为国内外学者关注的问题。目前，研究主要集中在两个方面。一是探索新的麻醉方法，提高麻醉效果。第二，寻找可以替代机械磨牙的无痛治疗方法。

无痛治疗牙髓病的麻醉新技术

(一)计算机控制的无痛麻醉系统

传统的封闭浸润麻醉在牙病辅助治疗中可以缓解疼痛，但易受操作者技术、进针部位偏差等因素影响，牙髓疾病无痛治疗效果不理想。计算机控制的无痛麻醉系统抛弃了笨拙的注射器。该系统由一整套一次性手柄、附件和计算机控制的药物注射系统组成，使传统的注射技术操作更高、更准、更有效。无论浸润麻醉、阻滞麻醉还是牙周膜注射麻醉都能顺利进行。由于其超细针和特殊的药物注射系统，注射针头和药物几乎是无痛的。无论组织密度如何，都可以精确控制麻醉流量。用极少量的麻醉剂就能迅速达到牙髓麻醉的有效深度，同时不会造成相应部位的唇、舌、眼睑的麻痹，从而减轻操作者与患者之间的紧张和心理压力，为牙髓手术的顺利实施创造条件。

(2)电子麻醉技术

利用电进行麻醉和镇痛的历史悠久，可分为电麻醉和电子麻醉两个阶段。电麻醉最早是在18世纪中叶提出的。20世纪80年代，出现了多种类型的牙科电子麻醉仪器。关于电子麻醉的镇痛机制主要有三种学说，即门控学说、化学介质学说和影响膜极化学说。目前使用的电子麻醉机是一种经皮电刺激神经缓解疼痛的物理疗法。一般来说，刺激电极放置在患者根尖的牙槽粘膜上，参考电极放置在口腔外的皮肤上，或者两个电极都放置在口腔外的皮肤上。简单易行，患者可以自己控制电流。

电子麻醉治疗无痛性牙髓疾病具有无创、安全、患者易于接受的特点。在牙科治疗中操作简单，容易掌握，没有过敏的风险。患者离开时面部无持续麻木，不影响发音。麻醉区域的软组织不会因为麻木而受损。使用电子麻醉还可以提高患者的术后舒适度。其机制可能是由于治疗区血流量增加，牙齿不需要从局部麻醉引起的缺血状态中恢复，以及内源性阿片类药物的释放。移除电极后，这种舒适感可以持续几个小时。目前已知的副作用是电极放置部位短期皮肤发红，在应用电子麻醉过程中可能出现不自主的唇眼睑抽动，这与电极放置部位有关。电子麻醉禁止用于安装心脏起搏器的患者、有癫痫病史的患者、心脑血管疾病患者、对电敏感的患者和孕妇。

电子麻醉在牙髓病治疗中的无痛辅助作用有很多报道。Clark(1987)报道腔内预备镇痛有效率为93%。Malamed和Quinn(1988)为一位对局部麻醉过敏的患者进行了填充手术，电子麻醉取得了良好的镇痛效果。Esposito(1993)和Yap(1996)报道，93.3%的患者表示，与局部麻醉相比，他们更喜欢使用电子麻醉。自行研制的YDM-1型牙科电子麻醉机已应用于牙髓病的治疗。结果表明，健康牙齿牙髓电活动阈值

用免疫组织化学方法研究其机制。结果表明，在外周，电子麻醉使受累牙髓中SP和CGRP阳性纤维数量减少，刺激部位牙龈组织中SP和CGRP阳性纤维丢失。而电活力测试仪的刺激可使被测牙牙髓中的SP和CGRP阳性纤维完全丢失，牙周组织和邻牙不受影响。说明电活动测试仪的刺激只兴奋牙髓中的感觉神经纤维，而电子麻醉可以同时兴奋牙周组织和牙髓中的感觉神经纤维，这些神经纤维可能在电子麻醉镇痛中发挥作用。

在该中心，电子麻醉无痛治疗牙髓病后，VcI和II层出现大量Fos免疫反应神经元，表明电子麻醉机通过Vc浅层神经元的活动发挥镇痛作用。TENS引起Vc中的神经末梢释放SP和CGRP。释放SP和CGRP的神经末梢包括初级传入神经末梢，这些传入神经纤维可能包括C纤维。

2.无痛制孔技术用于牙髓疾病的无痛治疗

(1)激光钻孔

YAG激光广泛应用于牙齿的硬组织，如Nd: YAG激光和Er: YAG激光。过去，Nd: YAG激光的光热和光化学效应已被用于止血、凝固、切割和气化软组织。近年来，关于Nd: YAG激光在牙齿硬组织中的应用研究很多。结果表明，激光照射后，牙釉质和牙本质表面玻璃化，硬度增加，牙釉质耐酸性增强，牙本质小管堵塞，牙面防龋能力增强。在激光照射下，牙齿表面的初期龋损可以蒸发消失。无痛牙髓病的治疗由于激光无振动、无压力、无摩擦、能量高，有望达到无痛磨牙的目的。结果表明，70%-80%的患者在用高速涡轮磨牙时感到疼痛，部分患者感到明显疼痛，而用激光磨牙时只有20%-30%的患者感到轻微疼痛或不适。

(2)高压喷砂切割制孔

高压喷砂切割空气磨蚀技术于20世纪40年代问世。用它切齿，很早就有报道，很少有加压、振动、发热、噪音等现象。最近，它在去龋齿洞的有效性被再次强调。其原理是压缩空气通过装有50m纯氧化铝或27m纯碳化铝细粉的容器，细粉在高压下被驱动通过细喷嘴喷射到牙齿表面。这种能量作用在牙齿上，震动和压力都很小。由于切削功率大，压缩空气冷却，没有蓄热，对牙髓的刺激也很小。无痛治疗牙髓病另外，由于没有振动，与高速涡轮相比，牙本质的损伤和断裂更少，表面更光滑，可能会减少以后残牙的断裂。

结果表明，用高压喷砂磨牙的次数和疼痛程度远少于用高速涡轮磨牙，仅有10%的患者感到微痛或微痛。

化学去龋技术

化学去龋主要是利用强氧化剂，如3%双氧水、次氯酸钠等制剂，在龋洞内作用，释放活性氧和氯，使龋坏组织软化脱落，从而达到去龋的目的。优点是避免了切削牙本质时涡轮带来的痛苦，在去龋过程中杀灭牙本质小管内的细菌等致病微生物。它的缺点是去龋效率低，操作不方便，费时。临床上易于在乳牙去龋过程中使用。

总之，从准备好的孔的形状来看，无论是Nd: YAG激光、高压喷砂动力切割法还是化学去龋法，都只是局限于去龋，很难形成锐利的线角，孔壁和底部都是暗沉的凹坑。毫无疑问，这不适用于形成用于汞合金填充的盒状空腔，也不适用于牙冠的基牙制备。但是，很隋

清醒镇静是指意识水平受到轻微抑制，而病人能保持连续自主呼吸，并对身体刺激和/或语言指令作出适当反应。这和深度镇静有一个重要的区别。从而降低呼吸道意外的风险，缓解牙医与孩子之间的紧张关系。孩子除了有一定的自控能力外，还有一定的情绪变化、遗忘和镇痛作用，从而让牙科手术顺利完成。但应注意小儿镇静药的个体差异，清醒镇静作用的药物剂量可能引起部分患儿深度镇痛。镇痛越深，越容易发生呼吸意外。由于儿童在牙科手术中保持清醒，牙医需要注意心理护理。镇静适用于2 ~ 5岁儿童；有恐惧和焦虑；长时间(30分钟以上)进行疼痛手术；而因故不能配合的孩子，要征得家长同意。

有以下常用于治疗无痛性牙髓疾病的镇静方法：

(1)吸入性镇静：N2O是一种非常安全的常用镇静剂，具有愉快、快速诱导和唤醒的优点。刺激N2O-内啡肽系统产生欣快感和镇静作用。N2O镇静可以保证长时间的复杂手术在安静状态下顺利完成。

(2)胃肠给药：术前禁食6小时。未能平复者，可配合50% N2O -50% O 2，提高效果。有以下几种常用于无痛牙髓治疗的镇静剂。催眠镇静剂：水合氯醛因其安全范围广，仍是最常用的镇静剂之一。抗组胺镇静剂：羟嗪通过抑制皮层下中枢的兴奋，减少焦虑、紧张、易怒和理解力。与水合氯醛或哌替啶合用。医生可以根据不同的情况采取适当的镇静方法。对于时间长、难度大的治疗，患儿配合能力差时可考虑深度镇静或全身麻醉。

无痛根管治疗应引起口腔医生的高度重视。为了提高根管治疗的效果，消除患者的恐惧和痛苦，上述方法还需进一步研究，并在临床上逐步推广。

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