关于唇裂鼻畸形的论文

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裂鼻畸形一直是我们唇腭裂外科医生关注的问题，但这不是一个简单的问题，不仅与鼻软骨的移位变形、软组织的不足有关，还与上颌骨和牙列的发育和解剖基础有关。因此，尽管学者们做出了努力，但就唇裂鼻畸形的各种手术方法而言，仍然没有一种方法能够在鼻畸形的治疗中取得理想的效果，更难以确定一种标准的手术方法。只有熟悉各种不同的方法和技巧，利用操作者的思维和经验，灵活运用于不同的案例，才能取得更好的效果。

1.一期隆鼻

唇裂鼻一期隆鼻是我一直推崇的观点。临床上我开展了近20年，在我们团队，我也做了13年的规范化一期隆鼻。虽然技术在不断更新和完善，但是从起步阶段到成熟阶段还是走了很多弯路。

据报道，唇裂患者的鼻翼软骨具有正常的大小和厚度，但附着和形状异常。基于这一发现，鼻软骨畸形被认为是胎儿唇裂形成后肌肉应力分布异常的结果，而非原发软骨畸形。因此，目前唇裂修复强调初期鼻畸形修复的重要性。在唇裂修复的同时，应进行鼻部畸形矫正，调整唇裂畸形肌肉应力分布异常对鼻翼软骨的影响，并对后续鼻部发育给予干预。为鼻子的发育创造一个平衡的条件。

2.关于隆鼻的机会。

唇裂鼻畸形手术时机的选择直接影响唇腭裂序贯治疗的整体效果。多年来，学者们考虑了鼻部发育的问题，普遍认为唇裂鼻畸形应在二期修复。然而，一些学者和患者很难接受鼻畸形长期存在且修复延迟。

长期以来，关于唇裂鼻畸形的一期修复一直存在激烈的学术争论。唇腭裂权威研究者米勒德博士花了近40年时间探讨唇腭裂鼻畸形问题。早期他认为单侧唇裂患者两侧上颌骨发育不均衡，且由于骨骼支架畸形的影响，任何软组织修复方法都无法达到对称的效果。但综合考虑，更多的学者主张唇裂鼻畸形一期修复。Berkeley认为，在婴儿期进行唇裂修复的同时应进行鼻部矫正，并尽早将畸形的组织恢复到正常的解剖位置。随着身体的发育，将来会获得满意的外形。Anderl报告了200例婴儿期的唇裂鼻矫正，其中80%的患者在101岁时取得满意的效果，50%的患者有轻微的鼻孔形状和外周不对称。显然，这些结果支持早期鼻畸形修复的观点。有学者通过长期随访表明，鼻翼软骨被广泛分割，甚至被软骨间切口悬吊固定，使鼻子的发育生长不受影响，形态保持良好，从而降低了鼻畸形二次矫正的概率和难度。之后，就连前期并不赞成唇裂鼻畸形一期修复的米勒德医生也改变了原来的看法，对唇裂鼻畸形一期修复进行了多次临床探讨。

我从主治医师开始就一直在做学龄前鼻畸形的二期隆鼻手术，也有不少。但近年来，我大大减少了学龄前儿童二次隆鼻的次数，只针对那些鼻畸形严重，已经开始影响心理发育的儿童。原因是正畸医生的配合和牙齿生长发育的干预，让我看到了延迟二期手术更好更稳定的效果。因此，对于唇裂鼻畸形的二期修复，我更倾向于手术推迟到1岁时在正畸医生的配合下完成牙颌面畸形矫正后进行

3.鼻畸形的对称性和协调性。

美不是传统的哲学问题，也不是客观存在的实体。对美的感知取决于欣赏者的欣赏。也就是说，美存在于观察者的眼中，所以美的概念是潜意识的。美国诗人埃德加说：美唯一的仲裁者是品味。

我常说，一个优秀的唇腭裂外科医生，仅有扎实的专业基础和熟练的临床技能是不够的。更重要的是要有一定的审美造诣和艺术鉴赏能力。

基于面部中线的三维对称协调原则是隆鼻的终极原则。

对称

对称性的定义是基于中线。

在唇裂修复术后的病例中，鼻唇中线的偏移是很常见的。无论一期手术还是二期手术，都要注意矫正中线，因为中线的偏差直接影响鼻部形态的效果。

与鼻唇相关的中线包括：面恒中线、鼻中线、鼻小柱中线、白唇中线、红唇中线。面恒中线、鼻中线、鼻小柱中线是我们隆鼻必须严格遵循的依据。

深入思考初次唇裂修复的经验，仍有以下困惑：鉴于初次唇裂修复的局限性，我们只能通过调整鼻小柱来矫正中线，鼻中线和鼻尖中线的调整只能随着鼻小柱的矫正而部分实现，因此鼻中线的调整无法在一期手术中实施；在牙槽突裂和颌骨畸形尚未恢复之前，尚缺乏正常的骨支持，鼻中线的调整只是基于软组织的考虑，其效果和稳定性不可避免地受到颌骨畸形的影响；术后鼻唇的生长发育轨迹无法预测。在后期的生长发育过程中，健康人和患病人的生长模式仍然存在差异，矫正后的鼻唇中线也会受到生长模式差异的干扰。在具体操作中还缺乏稳定有效的量化技术。

术前鼻根点和颏正中点为面部中线的固定点，其连线可作为恒定面部中线的参考线。在分析鼻畸形的特点时，首先要确定面部恒定中线，观察鼻中线、鼻小柱中线和恒定中线的关系。在手术设计和操作中，应尽量分别矫正，尽量使两中线重合或接近面部恒定中线。

下面简单介绍一下我在一期隆鼻术中鼻小柱基点的中线矫正技术：松解骨膜下鼻小柱基部与前鼻嵴的附着，松解鼻中隔后缘与犁骨的连接，解除鼻中隔后缘的异常附着，然后将患侧解剖的鼻翼外侧肌束和口轮匝肌近中上端缝合于鼻小柱底板，矫正鼻小柱中线。

(2)协调

和谐的定义是一个基于“黄金分割理论”的概念。

公元前4世纪，古希腊数学家欧多克索斯建立了黄金分割率理论，0.618是坐标的基础。这个数值的作用不仅体现在绘画、雕塑、音乐、建筑等艺术领域。而且在唇裂修复中起着重要的作用。是与面部其他结构协调的重点。

鼻子结构的黄金比例关系：

鼻底宽度/裂隙宽度

鼻子宽度/白唇高度

鼻宽/唇峰距离

中线牙槽骨高度/梨状孔高度

梨形孔宽度/梨形孔高度

鼻宽/鼻高

唇角/鼻额角

面角/鼻额角

4.唇腭裂牙颌面发育对鼻整形的影响。

米勒德强调了为鼻子畸形建立对称骨架的重要性，因为对于鼻子来说，上颌骨就像是一座建筑的地基。唇腭裂患者有先天性上颌骨发育不良、牙槽裂、牙列紊乱等。但唇腭裂一期手术对上颌骨和牙槽骨发育的影响是不可预测的，会影响鼻形。所以对于鼻唇的修复，我们一直强调以牙齿和颌骨的生长发育为中心的模型。上颌骨发育不良导致的颌面部凹陷和错牙合畸形在唇腭裂患儿中很常见，“错牙合畸形是正畸的应急处理”，这是我的搭档何红主任说的，我也很赞同。因为错畸形不仅是上颌骨发育不良的表现，也是严重阻碍上颌骨发育的重要因素。通过及时的反颌治疗，不仅可以刺激上颌骨的发育，还可以缓解反锁对上颌骨发育的影响。具体的临床操作包括以下内容：

术前正畸可以调整上颌裂两侧骨段的错位。

错畸形的正畸治疗解除错畸形对上颌骨发育的影响。

要刺激上颌骨的发育，要在学龄前拉伸面部，分骨。

牙槽突裂植骨前后的正畸治疗。

正颌手术前后的正畸学。

5.鼻整形术的支撑材料

我并不总是推崇硅胶等生物材料的植入，因为我有过惨痛的教训。

从20世纪80年代到90年代，我们在二期隆鼻手术中使用了大量的肋软骨塑形技术和耳软骨支架植入技术。结果还是不尽如人意，尤其是软骨长期不可避免的扭曲变形。

近20年来，由于对“唇裂患者的鼻翼软骨具有相同的正常大小和厚度，但其附着和形状异常”这一观点有了更多的理解和认同，肋软骨植入术的适应症已大大降低，仅应用于颗粒软骨鼻梁的塑形和双侧唇裂鼻小柱的延长。其他问题基本可以通过鼻软骨的解剖和复位来解决。

6.关于鼻型

鼻模的应用在唇裂鼻畸形的效果上有了很大的进步。上世纪90年代末，我在台湾省做客座教授的时候，看过一篇关于鼻型的文章，也见过真货。2000年接触日本产品，单个价格很贵，1600人民币。当时在国内很难普遍接受这个价格。应用了几个例子后，我尝到了甜头，认为鼻畸形修复技术的提高离不开鼻模，于是有了请中国人自己开发的想法。我找过很多热心人，但是十年来的努力都是无果而终。因此，我要感谢罗保生先生和他领导的傅生公司。他实现了我的梦想，也实现了我们唇腭裂外科医生的梦想，让中国很多唇腭裂儿童受益。

7.唇裂鼻畸形的序贯治疗。

虽然现代观点主张鼻畸形一期整复，但对于唇裂鼻畸形的序贯治疗应该有一个整体概念。鼻畸形的序贯治疗包括各年龄发育阶段的不同内容，应根据各年龄阶段的具体情况考虑。

出生后接受术前骨科治疗。我一边用腭托矫正下颌和牙槽突，一边矫正鼻小柱和鼻翼，为手术创造条件。

在唇裂修复的同时，进行一期唇裂鼻畸形修复。包括延长鼻小柱、提升矫正异位鼻翼软骨、重建鼻堤、消除鼻前庭皱纹等。

术后戴鼻模1年及以上。

对于学龄前5-6岁的儿童，有可能影响心理发育的严重鼻畸形的儿童，可以进行二次整形手术，但不能植入任何材料，包括自体软骨。

9-11岁儿童在正畸医生的帮助下进行牙槽突裂植骨术，矫正上颌骨缺损引起的鼻底塌陷畸形，恢复骨性和软骨性鼻外支架的正常基面。

如果正颌手术是n

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